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必須施工年月日	" type="text" size="10" maxlength="4" />年 -------- >1 >2 >3 >4 >5 >6 >7 >8 >9 >10 >11 >12 月 -------- >1 >2 >3 >4 >5 >6 >7 >8 >9 >10 >11 >12 >13 >14 >15 >16 >17 >18 >19 >20 >21 >22 >23 >24 >25 >26 >27 >28 >29 >30 >31 日 ' . $msg["item1"] . ''; ?>
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任意メールアドレス	" type="text" size="40" maxlength="500" class="ws" /> ' . $msg["item4"] . ''; ?>
任意メールアドレス(確認用)	" type="text" size="40" maxlength="500" class="ws" /> ' . $msg["item5"] . ''; ?>
必須電話番号	" type="text" size="40" maxlength="500" class="ws" /> ' . $msg["item6"] . ''; ?>
必須ご住所	都道府県選択 >北海道 >青森県 >岩手県 >宮城県 >秋田県 >山形県 >福島県 >茨城県 >栃木県 >群馬県 >埼玉県 >千葉県 >東京都 >神奈川県 >新潟県 >富山県 >石川県 >福井県 >山梨県 >長野県 >岐阜県 >静岡県 >愛知県 >三重県 >滋賀県 >京都府 >大阪府 >兵庫県 >奈良県 >和歌山県 >鳥取県 >島根県 >岡山県 >広島県 >山口県 >徳島県 >香川県 >愛媛県 >高知県 >福岡県 >佐賀県 >長崎県 >熊本県 >大分県 >宮崎県 >鹿児島県 >沖縄県 " class="wl" /> ' . $msg["item7"] . ''; ?>
任意点検希望日(1)	" type="text" size="10" maxlength="4" />年 -------- >1 >2 >3 >4 >5 >6 >7 >8 >9 >10 >11 >12 月 -------- >1 >2 >3 >4 >5 >6 >7 >8 >9 >10 >11 >12 >13 >14 >15 >16 >17 >18 >19 >20 >21 >22 >23 >24 >25 >26 >27 >28 >29 >30 >31 日 ※日曜日・月曜日は定休日となっております。 ' . $msg["item8"] . ''; ?>
任意点検希望日(2)	" type="text" size="10" maxlength="4" />年 -------- >1 >2 >3 >4 >5 >6 >7 >8 >9 >10 >11 >12 月 -------- >1 >2 >3 >4 >5 >6 >7 >8 >9 >10 >11 >12 >13 >14 >15 >16 >17 >18 >19 >20 >21 >22 >23 >24 >25 >26 >27 >28 >29 >30 >31 日 ※日曜日・月曜日は定休日となっております。 ' . $msg["item9"] . ''; ?>
任意点検不要の方はチェックを入れてください	/>点検不要 ' . $msg["item10"] . ''; ?>
任意ご要望	<?php echo $form["item11"]; ?> ' . $msg["item11"] . ''; ?>
必須個人情報保護方針	/>個人情報保護方針に同意する 個人情報保護方針はこちら ' . $msg["item12"] . ''; ?>

※折り返し点検日時のご連絡をお電話にてさせて頂きます。
万が一、希望日に都合が付かない場合には日程の変更をさせていただく場合がございますので、ご了承ください。